Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης στην παροχή υπηρεσιών υγείας

 Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης στην παροχή υπηρεσιών υγείας

Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου *

Ως προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας, ορίζεται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί στην κάλυψη υπαρκτών αναγκών υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες. Ο σημαντικότερος παράγοντας είναι ο ίδιος ο γιατρός, που προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του. 

Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, εμφανίζεται στα συστήματα υγείας όπου ο γιατρός αμείβεται κατά πράξη και γίνεται εντονότερο όταν το κόστος καλύπτεται από ασφαλιστικούς φορείς. Μπορεί να προκληθεί για εκπαιδευτικούς και ερευνητικούς λόγους, για την πλήρωση κενών νοσηλευτικών κλινών ή για την ικανοποίηση των ίδιων των ασθενών, κυρίως όταν αυτοί δεν είναι σωστά πληροφορημένοι.

 Σημαντικός παράγοντας ακόμη, μπορεί να είναι και η άμεση ή έμμεση διαφήμιση ιατρικών ‘προϊόντων’ του ιδιωτικού τομέα, με σκοπό της αύξηση της κερδοφορίας των ιατρικών και φαρμακευτικών επιχειρήσεων.

Στα οικονομικά της υγείας, το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης ερμηνεύεται με βάση το σημείο ισορροπίας της αγοράς των υπηρεσιών υγείας, όπου η ζήτηση ισούται με την προσφορά. Αν αυξηθούν οι γιατροί και η προσφορά υπηρεσιών, τότε η καμπύλη προσφοράς θα μετατοπισθεί με μείωση των τιμών και αύξηση της ποσότητας των υπηρεσιών, με την προϋπόθεση ύπαρξης τέλειου ανταγωνισμού στην αγορά υπηρεσιών υγείας. Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει εναλλακτικό εφικτό σημείο παραγωγής, όπου να βελτιώνεται η ευημερία έστω και ενός ατόμου χωρίς την μείωση της ευημερίας κάποιου άλλου.

 Αν μεταβληθεί η καμπύλη ζήτησης ή η καμπύλη προσφοράς, μετατίθεται  το σημείο ισορροπίας, καθώς και οι αντίστοιχες τιμές του αγαθού. Η ανταγωνιστική αγορά μεγιστοποιεί την ευημερία και οδηγεί σε αποτελεσματική διανομή, τουλάχιστον κατά τη θεωρητική προσέγγιση των οικονομικών της ευημερίας. Για την αποτελεσματική λειτουργία του τέλειου ανταγωνισμού θα πρέπει να υπάρχει ομοιογενές προϊόν, μεγάλος αριθμός παραγωγών και καταναλωτών, ελευθερία εισόδου και εξόδου στην παραγωγή, βεβαιότητα, μη ύπαρξη ‘εξωτερικών οικονομιών’, άριστη πληροφόρηση των καταναλωτών και ανεξαρτησία προσφοράς και ζήτησης.

Το κράτος θα πρέπει να παρεμβαίνει για την εξασφάλιση της κοινωνικής δικαιοσύνης σε περιπτώσεις που κάποιες από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν ισχύουν, όπως συμβαίνει στις αγορές των υπηρεσιών υγείας. Οι ιατρικές υπηρεσίες είναι ανομοιογενείς, με ύπαρξη πολλών και εναλλακτικών πρακτικών, ενώ τίθενται όρια  στην ‘παραγωγή’ των γιατρών σε αρκετές χώρες. Η ύπαρξη της ασθένειας και της νοσηρότητας διακρίνεται από αβεβαιότητα, και ως προς την εκδήλωσή της και ως προς της εξελικτική της πορεία, ενώ υπάρχουν επιδράσεις από ‘εξωτερικές οικονομίες’ και επιβαρύνσεις, λόγω της μεταδοτικότητας πολλών νοσημάτων.

 Οι αγορές των υπηρεσιών υγείας, χαρακτηρίζονται από ασύμμετρη κατανομή γνώσης και πληροφόρησης μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Ο άρρωστος συνήθως αγνοεί την πλήρη κατάσταση της υγείας του, τις υπάρχουσες εναλλακτικές επιλογές ίασής του, την  αποτελεσματικότητά τους και τις ενδεχόμενες παρενέργειες. 

Οι παραγωγοί ιατρικών υπηρεσιών (γιατροί κλπ), επιδρούν έτσι σημαντικά στη ζήτηση, ακυρώνοντας την προϋπόθεση της ανεξαρτησίας προσφοράς και ζήτησης, αφού κύρια αιτία της προκλητής ζήτησης είναι η επιδίωξή τους να αυξήσουν τη ζήτηση για να επιτύχουν διατήρηση και αύξηση των εσόδων τους. Η αύξηση της προσφοράς αντί να μειώσει τις σχετικές τιμές, αυξάνει την ποσότητα των υπηρεσιών και ενδεχομένως αυξάνει τις τιμές.

Η κυριαρχία του καταναλωτή περιορίζεται σημαντικά από τη φύση των ανταλλαγών (οι καταναλωτές είναι και ασθενείς ή επιθυμούν να ελέγξουν την κατάσταση της υγείας τους), περιορίζοντας έτσι τη διαπραγματευτική τους δύναμη στην αγορά παροχής υπηρεσιών υγείας. Έτσι η αποτύπωση της ζήτησης παραχωρείται, εξαιτίας της απαιτούμενης ειδικής γνώσης, στους προμηθευτές και ο γιατρός είναι συγχρόνως και προμηθευτής και εκφραστής της ζήτησης, λειτουργώντας εξ ονόματος του ασθενούς και δημιουργώντας μια σχέση αντιπροσώπευσης. 

Η απουσία κυριαρχίας του καταναλωτή και η σχέση αντιπροσώπευσης, παρέχει στους γιατρούς τη δυνατότητα να λειτουργούν προς εξυπηρέτηση του δικού τους οφέλους, επιδιώκοντας περισσότερα έσοδα και ιδιαίτερα εκεί όπου η αποζημίωσή τους βασίζεται στην αμοιβή κατά πράξη. Η υπερβάλλουσα ζήτηση, προκαλείται έτσι από τους προμηθευτές και όχι από τους ασθενείς που δεν έχουν επαρκή πληροφόρηση. Η προκλητή ζήτηση, όπως έχει επικρατήσει βιβλιογραφικά, ή και ηθικός κίνδυνος από τον προμηθευτή, συνδέεται με το επίπεδο επαγγελματικής κατάρτισης και το επαγγελματικό κύρος και προκαλεί ποικίλες οικονομικές επιβαρύνσεις στον καταναλωτή.

Η δημόσια παρέμβαση στην παροχή-χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας είναι εκτεταμένη σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα, στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, είναι ο κύριος σκοπός της δημόσιας παρέμβασης. 

Σε μια συμβατική αγορά η πλευρά της παροχής φροντίδων (γιατροί-νοσοκομεία), οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Εξαιτίας της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου, απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων.

 Η υποχρεωτική συμμετοχή ολόκληρου του πληθυσμού στη δημόσια ασφάλιση, επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών με το εισόδημα και όχι με την ‘ομάδα κινδύνου’ του ασφαλισμένου, χωρίς απώλεια δικαιοσύνης (λόγω καθολικής πρόσβασης) και απώλεια αποδοτικότητας. Στα εθνικά συστήματα υγείας (π.χ. Μ. Βρετανία), τα νοσοκομεία και οι μονάδες υγείας ανήκουν στο κράτος και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία και οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται δωρεάν. 

Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης, καταργείται πλήρως και αντικαθίσταται με την αρχή της καθολικής παροχής. Η κατανομή φροντίδων στους ασθενείς, αποφασίζεται από τους γιατρούς βάσει μη οικονομικών κριτηρίων. Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται μόνο με παραπομπή από το γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο με παραπομπή από το γιατρό, λύνοντας έτσι τα προβλήματα που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση. 

Οι γενικοί γιατροί αμείβονται σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών και οι νοσοκομειακοί γιατροί με μισθό και όχι κατά πράξη, εξαλείφοντας τα κίνητρα για υπερβολική κατανάλωση, λόγω του ηθικού κινδύνου, που οδηγούν σε διόγκωση του κόστους. Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του διατιθέμενου ετήσιου συνολικού ποσού χρηματοδότησης του εθνικού συστήματος υγείας.

Η αντιμετώπιση των αποτυχιών της αγοράς, με τους παραπάνω τρόπους, νομιμοποιεί τα εθνικά συστήματα υγείας ως θεσμούς που προάγουν την οικονομική αποδοτικότητα. Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η δημόσια δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας (η συνολική δαπάνη υγείας είναι χαμηλότερη στην Ευρώπη από ότι στη Β. Αμερική) και η εξοικονόμηση πόρων επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσης.

 Τα εθνικά συστήματα υγείας οφείλουν την ύπαρξή τους σε προβληματισμούς για την ανάγκη εξασφάλισης της κοινωνικής δικαιοσύνης, αλλά η επιβίωσή τους οφείλεται όχι μόνο στο μεγάλο βαθμό υποστήριξης από την κοινή γνώμη,  αλλά και στο μεγάλο κόστος όλων των εναλλακτικών επιλογών. 

Η δαπάνη υγείας αντιστοιχεί σε σημαντικό τμήμα της συνολικής δημόσιας δαπάνης. Όπως έχει αναφερθεί σε προηγούμενο άρθρο μας, το 2011 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,5% στη Σουηδία και 9,4% στην Μ. Βρετανία, ενώ στον αντίποδα ήταν 17,7% στις ΗΠΑ. Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2011, ήταν 84,9% στη Νορβηγία, 81,6% στη Σουηδία και 82,8% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,8% στις ΗΠΑ. 

Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2011 ήταν στην Ελλάδα 9,1%, ελαφρά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 9,3%. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα ήταν 65% το 2011, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2%, αν και σήμερα έχει συρρικνωθεί κάτω του 60% λόγω εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων καταστροφικών ‘μνημονιακών’ πολιτικών. 

Η οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας, ασχολείται με την άριστη κατανομή σπάνιων πόρων και ασκούμενη για λογαριασμό της Πολιτείας   οφείλει   να   λαμβάνει    υπόψη    τα   δύο   βασικά   κριτήρια:   της     οικονομικής αποδοτικότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης.

Η υπερκατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών και φαρμακευτικών προϊόντων έχει αυξηθεί υπερβολικά, ανεξαρτήτως της ερμηνείας του φαινομένου. 

Αρκετά υψηλά ποσοστά παρατηρούνται σε χώρες όπου ισχύει η αμοιβή των ιατρικών υπηρεσιών κατά πράξη (π.χ. διπλάσιος δείκτης χειρουργικών επεμβάσεων στις ΗΠΑ από τον αντίστοιχο στη Μ. Βρετανία), με εκτεταμένη παραοικονομία, με πληθώρα γιατρών ή ανεπαρκώς εκπαιδευμένων, καθώς και στις περιπτώσεις ύπαρξης θεσμικής ανεπάρκειας και άγνοιας μεγάλου τμήματος των ‘καταναλωτών’ υπηρεσιών υγείας. 

Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, έχει μελετηθεί από πολλούς οικονομολόγους της υγείας και η πλειοψηφία τους έχει διαπιστώσει την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών, τεκμηριώνοντας την προκλητή ζήτηση. Μία αύξηση των γιατρών κατά 10% προκαλεί  αύξηση της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών κατά 1% (το ποσοστό αυξάνεται κατά 3% στην περίπτωση των πραγματοποιούμενων εγχειρήσεων από χειρουργικές ιατρικές ειδικότητες).

Πηγη www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com΄

Αναδημοσίευση  http://www.anemosantistasis.blogspot.gr

www.fotavgeia.blogspot.com